Droits et démarches pour les particuliers
Désignation d'une personne de confiance
Mis à jour le 11 avril 2017Je soussigné(e), Prénom Nom, date de naissance, adresse
Désigne
Monsieur / Madame / Mademoiselle Prénom Nom,
Né(e) le date de naissance
Résidant adresse
téléphone
adresse e-mail
Lien avec la personne : parent / médecin / proche
Pour m'assister en cas de besoin en qualité de personne de confiance : jusqu'à ce que j'en décide autrement / uniquement pour la durée de mon séjour dans l’établissement nom de l'établissement
J'ai bien noté que Monsieur / Madame / Mademoiselle Prénom Nom
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pourra, à ma demande, m'accompagner dans les démarches concernant mes soins et assister aux entretiens médicaux,
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pourra être consulté(e) par l'équipe qui me soigne au cas où je ne serais pas en état d'exprimer ma volonté concernant les soins qui me sont prodigués et devra recevoir l'information nécessaire pour le faire. Dans ces circonstances, aucune intervention importante ne pourra être réalisée sans cette consultation préalable sauf cas d'urgence ou impossibilité de le (la) joindre,
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ne recevra pas d'informations que je juge confidentielles et que j'aurai indiquées au médecin,
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sera informé(e) par mes soins de cette désignation et que je devrai m'assurer de son accord.
Je peux mettre fin à cette décision à tout moment et par tout moyen.
Fait à lieu, le date
Signature
